Onnettomuustutkintakeskuksen (Otkes) mukaan Kaunialan sairaalassa toukokuussa tapahtunut hissionnettomuus johtui siitä, että hissin jarru oli jäänyt jumiutumisen vuoksi auki.
Onnettomuudessa kuoli 75-vuotias sairaalan naispotilas. Myös yksi hoitaja loukkaantui. Tapauksen tutkinta valmistuu loppuvuodesta.
Otkes kertoo kuitenkin antaneensa jo nyt uusien onnettomuuksien estämiseksi turvallisuustutkintalain mukaisen onnettomuusuhkailmoituksen viranomaisille, joita asia koskee.
Tässä tapauksessa ilmoitus annettiin hissiturvallisuudesta vastaavalle Turvallisuus- ja kemikaalivirastolle (Tukes), sisäministeriölle sekä pelastuslaitoksille.
STT:n haltuunsa saama onnettomuusuhkailmoitus valottaa tapahtumien kulkua Kaunialan sairaalassa toukokuussa.
Onnettomuudessa hoitaja oli kuljettamassa potilasta kerroksesta toiseen hissillä. Hissi saapui neljänteen kerrokseen, ja ovet avautuivat äänimerkin jälkeen tavalliseen tapaan.
Hoitaja astui hissistä ulos ensimmäisenä. Hän kuitenkin kaatui, koska hissi jatkoi yllättäen matkaansa ylöspäin kiihtyvällä vauhdilla.
Oviaukkoon jäänyt naispotilas puristui hissikorin ja oven yläkarmin väliin.
Otkesin mukaan onnettomuus sattui, koska jarru oli juuttunut auki-asentoon. Hissikorin taas sai kiihtyvään liikkeeseen vastapainon massa.
Onnettomuusuhkailmoitus koskee vastaavaa vaaraa vanhoissa hisseissä.
– Pidämme tätä asiaa hyvin merkittävänä, ja teimme siksi ilmoituksen. Vastaavia ilmoituksia annetaan keskimäärin kerran vuodessa, joten olemme tosissamme, Otkesin johtaja, professori Veli-Pekka Nurmi toteaa.
Kaunialan sairaalan tapauksessa hissin jarru oli jumiutunut auki olevaan asentoon, jolloin hissin kori voi äkillisesti liikkua ylös- tai alaspäin.
Otkes herättelee ilmoituksella hissien haltijoita ja huoltoa tekeviä yrityksiä
Vastaavan vian vaara koskee erityisesti 1970-luvulla valmistettuja hissejä. Niitä on Suomessa Nurmen mukaan nelinumeroinen määrä.
– Uudempiin, ainakin 1980–90-lukujen taitteen jälkeen valmistettuihin hisseihin on edellytetty järjestelmiä, jotka eivät ole vain yhden jarrun varassa, Nurmi sanoo.
Hissien säännöllinen huoltaminen ja tarkastaminen on Suomessa lakisääteistä. Otkes haluaa herätellä onnettomuusuhkailmoituksella sekä hissien haltijoita että huoltoa tekeviä yrityksiä havahtumaan vaaraan.
– Lain mukaan ilmoitus annetaan toimivaltaiselle viranomaiselle, joka on tässä tapauksessa Tukes. Heidän velvollisuutensa on nyt reagoida asiaan ja viedä tietoa olennaisille toimijoille eli hissien haltijoille ja huoltoyrityksille, Nurmi selittää.
Hänen mukaansa Otkes ei ota kantaa, oliko Kaunialan sairaalassa laiminlyöty hissin huoltaminen. Sen sijaan hän toteaa, että vastaavat onnettomuudet voidaan välttää oikeilla huoltotoimenpiteillä.
– Olennaista on, että (tällaisen jarruvian mahdollisuus) tiedostetaan huoltojen yhteydessä. Asia ei välttämättä edes ole vaikea, mutta jos siitä ei tiedetä, ei sille myöskään tehdä mitään, Nurmi sanoo.
– Jarrut ovat tietenkin hissin huollossa ja tarkastamisessa keskeinen asia. Kysymys kuuluu, osataanko tällainen jumiutumisen vaara ottaa huollon yhteydessä huomioon.
Myös Otkesin tutkinnanjohtaja Kai Valosen mukaan on tärkeää, että tapahtunut otetaan huomioon huoltopäätöksissä sekä saneerauksissa.
– Jos näin kävi tuolla, niin se voi toistua, Valonen sanoo.
Myös pelastajien syytä tietää vaarasta
Onnettomuusuhkailmoitus annettiin Tukesin lisäksi myös sisäministeriölle ja pelastuslaitoksille. Nurmen mukaan tämä johtuu siitä, että Kaunialan sairaalan kaltaiset onnettomuustilanteet ovat vaarallisia myös pelastajille.
– He ovat yhtä lailla vaarassa saapuessaan tilanteeseen, jossa hissikori voi lähteä hallitsemattomasti liikkeelle, Nurmi sanoo.
– Meillä on käsitys, että pelastajat eivät ole aiemmin tiedostaneet tällaista vaaraa. Siksi asiasta yritetään tiedottaa nyt.
Otkesilla ei ole ennen ollut Kaunialan sairaalan tapausta vastaavaa onnettomuutta tutkittavanaan. Hissionnettomuuksissa kuolee Suomessa keskimäärin yksi ihminen kerran kymmenessä vuodessa.
Tuolloinkin onnettomuudet koskevat tyypillisesti ovettomia hissikoreja.
– On esimerkiksi kuljetettu isoa esinettä, joka on tökännyt kerrosten reunaan, ja henkilö on jäänyt puristuksiin esineen sekä seinän väliin ja kuollut siihen, Nurmi kertoo.
Nurmi painottaa, että hissiturvallisuus on Suomessa hyvällä mallilla. Siksi hisseihin liittyviä vaaroja ei välttämättä osata tunnistaa.
– Tämä vaara koskee ihan tavallisia hissin käyttäjiä, joilla on oikeus olettaa, että kun hissiin astuu, pääsee turvallisesti kerroksesta toiseen.
STT tavoitteli myös Tukesin edustajaa kommentoimaan hissionnettomuutta, mutta asiasta tietävää henkilöä ei tavoitettu.